Información del Socio
REFERIDO POR: ________________
Información Básica |
||
Nombre: Número de Socio: |
||
Fecha de Nacimiento: |
Licencia de Conducir: |
Licencia de Armas: |
Dirección Postal: |
||
Pueblo: |
Puerto Rico |
ZIP Code: |
Dirección Física: |
||
Teléfono: |
Celular: |
E-mail: |
Información del trabajo |
||
Patrono: |
||
Dirección: |
||
Teléfono: |
E-mail: |
Fax: |
Persona a Contactar en Caso de Emergencia |
||
Nombre: |
||
Dirección Física: |
||
Teléfono: |
Celular: |
E-mail: |
Tipo de Relación: |
||
Información de su Esposo/Esposa (si escoge opciones de Pareja o Familiar) |
||
Nombre: |
||
Dirección Física: |
||
Teléfono: |
Celular: |
Email: |
Información del trabajo del cónyuge |
||
Patrono: |
||
Dirección: |
||
Teléfono: |
E-mail: |
Fax: |
Nombre de los Hijos Menores de edad que vivan con usted (Si Escoge Paquete Familiar) |
||
Nombre: |
Fecha de Nacimiento: |
Teléfono: |
Nombre: |
Fecha de Nacimiento: |
Teléfono: |
Nombre: |
Fecha de Nacimiento: |
Teléfono: |
Nombre: |
Fecha de Nacimiento: |
Teléfono: |
Nombre: |
Fecha de Nacimiento: |
Teléfono: |
FIRMA |
||
Doy Fe de que a mi mejor entendimiento, la información provista es correcta. Autorizo a Legítima Defensa de Puerto Rico a corroborar cualquiera de la información provista anteriormente. |
||
Firma del Socio: |
Fecha: |
|
Esposo o Esposa: (solo si se acoge a plan de pareja o familiar) |
Fecha: |
Formulario de Autorización para Debito Directo
Yo, _______________________ autorizo a Legitima Defensa PR LLC, a debitar automáticamente la cuota de membresía. Esta autorización estará en efecto y vigencia hasta el
Vencimiento de mi contrato anual o cancelación o suspensión del servicio aquí acordado por:
Cuota: □ $19.95 Mensuales por un año. □$225.00 anual
□ $36.99 Mensual □ $400.00 Anual
□ 47.99 Mensual □ $525 Anual
Tarjeta de Crédito: □VISA □MasterCard □American Express
Nombre en Tarjeta: ________________________________.
Numero Tarjeta de Crédito: _________________________.
Código Seguridad: ________ Fecha de Expiración: ________________.
Plan Personal $19.99 Mensual ($225 un pago Anual) |
Incluye:
|
Plan De Pareja casada $36.99 Mensual ($400 un pago Anual) |
Incluye:
|
Plan Familiar $47.99 Mensual ($525 un pago Anual) |
Incluye:
|